Tiroid Nodüllerinin Tedavisi

Her tiroid nodülü kanser riski taşır mı? Hangi tiroid nodülleri ameliyatla çıkarılmalıdır? Tiroid nodüllerinin kansere dönüştüğünün belli bazı ipuçları var mıdır? Ne tür yakınmalara neden olur? Tiroid ultrasonu bunun ne denli riskli olduğunu gösterir? Biyopsi ne zaman gerekir? Biyopsi her zaman doğru sonucu gösterir mi? Özellikle kadınlar arasında yaygın bir problem olan tiroid nodüllerini tüm yönleriyle Genel Cerrahi ve Endokrin Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Serdar Tezelman ile konuştuk.

HER NODÜL KANSERE DÖNÜŞÜR MÜ?

. Nodül nedir? Tiroid nodülleri daha çok kadınlarda mı görülür? Toplumda ne sıklıkla rastlanır? Her nodül kansere dönüşür mü?

‘‘Tiroid üzerinde bulunan yumrulara nodül denir. Normal dokulardan farklı olarak yapılaşmış, yuvarlak tümöral oluşumlardır. Her oluşum kanser anlamına gelmez. Nodüllerin üç değişik tipi vardır. Normal bir tiroid dokusu özelliğinde olanların hiçbir önemi yoktur. Bunlar tiroid dokusuyla hemen hemen aynı görüntüyü verebilir. İkinci tipi, tiroid dokusu içerisinde normal doku alanlarını içermeyen kistik nodüllerdir. Yaygın şekilde birtakım kireçlenmeler, düzensiz kenar özellikleri gösterebilir. Ya da aşırı hormon salgılayan sıcak denilen nodül de olabilir. Bunları çok iyi tanımlamak gerekir. Sıcak nodül, zehirli guatra sebep olan bir olgudur ve fazla hormon yapımına neden olabilir. Fazla hormon yapımının görüntüsünde ultrason çok önemlidir. Ama zehirli olan (sıcak) nodüllerde en önemli görüntüleme yöntemi sintigrafidir. Normal tiroid dokusu özelliğinde olanlara medikal tedaviyle devam edilir. Eğer kontrollü nüksederse çok nadiren cerrahi tedaviye gidilebilir. Soğuk nodüllerde, sintigrafide güve yeniği gibi gözüken, iyodu çalışmayan nodüllerde ise kanser riski vardır. Genel olarak bu risk yüzde 8-10’dur.

TANI NASIL KONUYOR?

Tiroid nodülleri toplumda çok sık görülür. Belirgin bir kanıt olmasa da kadınlarda erkeklere göre birkaç misli daha sık rastlanır. Ama soğuk nodüllerde, kadınlar yüzde 11 kanser riski taşırken erkeklerde bu oran yüzde 20’dir. Nodüllerde tanıyı koymak için birkaç yöntem vardır. Mutlaka bir kan tahili yapılarak beyincikten salgılanan tiroidin fonksiyonunu kontrol eden hormona (TSH) bakılır. Eğer fazla bir fonksiyon gösteriyorsa ters bir ilişki vardır. Fazla çalıştığı zaman buradaki TSH çok azalır ve yeter çalışma der. Bu bir sıcak nodül uyarısıdır. Ama normal sınırlar içerisinde bir nodül ise TSH, ötiroiddir. Soğuk nodülde de bu sınırlarda kalabilir. İkinci aşama, bu nodülün ne vasıfta olduğunu görmek için en iyi yöntem olan ultrasonografidir. TSH sıcaksa ultrasonografiye değil sintigrafiye gidilir. Ama TSH değerleri normal sınırlardaysa ultrason yapmak en doğru karardır. Çünkü ultrasonda birtakım özellikler bir nodülün kanser olup olmadığını göstermesi açısından son derece önemlidir. Örneğin kenarları düzensiz olabilir; içinde damarları artmıştır, çok küçük kalsifikasyonlar vardır. O zaman üçüncü bir aşama olan iğne biyopsiye geçilir. Özellikle dört santimi geçen nodüllerde iğne biyopsinin çok da anlamlı olmadığı söylenir. Çünkü biyopsi yapılan bir noktadan kesin tanı alamazsınız. O takdirde daha çok ameliyata yatkın olur. Ama kistik modüllerde ne olursa olsun kanser riski düşüktür. Dört-beş santimlik kistte nodülü boşaltırsınız ama bir müddet sonra yine dolabilir. Hastaya bir baskı semptomu olmadıkça takip edilir; ameliyat gereksizdir. Ama diğer nodüllerde iğne biyopsi son derece önemlidir. Örneğin bir santimdir ama şüphelidir; biyopsi yaparsanız ve kanseri yakalayabilirsiniz. Veya iki santimdir ama kanser özelliği olmayan kriterleri taşır o zaman hastayı takibe alırsınız. Biz genellikle nodül çapına önem veriyoruz. Üç-üç buçuk santime gelen nodüllerde iğne biyopsinin doğruluk oranı düşeceği için cerrahi bir nodül olarak kabul ediyoruz ve ameliyat ediyoruz. Eğer deneyimli bir radyolog eşliğinde ultrason yapılmışsa ve sitoloji raporu da hücre yeterlidir diyorsa o zaman bunun yüzde 90-95 doğruluk oranı vardır.’’

Prof. Dr. Serdar Tezelman

TİROİD ULTRASONUNDA RADYOLUĞUN ÖNEMİ

. Tiroid nodüllerini değerlendirecek radyoloğun deneyimi ne kadar önemlidir? Ultrason cihazının görüntü kalitesi de önemli midir? Tiroid ultrasonunu hep aynı merkezde ve aynı radyoloğa çektirmek mi gerekir?

‘‘Ultrason problarının yüksek olması bir kere hassasiyeti arttırır. Dolayısıyla dokunun özelliklerini daha iyi tanıma vasfına sahip olunur. İkinci nokta ise ultrason çekecek olan radyoloğun deneyimli olmasıdır. Radyoloğun deneyimli olması, sadece nodülün önemli özellikleri açısından değil aynı zamanda küçük bir kanser olasılığını tespit etmede de çok önemlidir. Çünkü bunlar ameliyat stratejisini ve genişliğini son derece değiştirir. Eğer kritik bir nodül varsa takip açısından aynı radyoloğun yapması, bir önceki özelliklerinin farklılık gösterip göstermediğini tanımlaması açısından son derece önemlidir. O yüzden aynı merkezde yaptırılmasında yarar vardır.’’

BİYOPSİDE ALTI ÖNEMLİ KRİTER VAR

. Bir takipçimiz, üç santimi geçen nodülü olduğunu; biyopside kötü bir şey çıkmadığını ama boynunda şişlik olduğunu; korona nedeniyle ameliyatını ertelediğini söylüyor. Takip gerektiren kronik hastalıkların pandemi nedeniyle ertelenmesi ne derece doğru?

‘‘Bu hastanın biyopsisi deneyimli bir yerde yapılmış, sitolog da görmüşse yanılma payı yüzde 1-5’tir. Cerrahi bir nodüldür ama ikinci bir biyopsi bir yıl geçtikten sonra önerilebilir. Biyopside altı önemli kriter vardır. Bu altı kriterden bir ve ikisi selim karakterlidir. Beşinci kriter kanser şüpheli, altı da kanserdir. Üç ve dört de gri bölgedir. Gri bölgede biraz acele etmek gerekir; çapı ne olursa olsun kanser olasılığı yüzde 30’dur. Onun için bir yıl beklemeden 1-3 ay sonra ikinci bir biyopsi daha gerekebilir. Buradaki hastamız bir-ikiye giriyor; bekleyebilir. Boyundaki şişlik görüntüsü ise estetik bir kusur olarak ameliyat nedenidir. Kansere dönüşebilir ama o kadar telaş etmeye gerek yoktur. Çapı biri geçip üçe dörde çıkarsa ameliyat olunmalıdır. İkincisi, nefes borusuna veya yemek borusuna bası yapabilir. Bu da hastada yutma güçlüğü, nefes darlığı veya seste birtakım bozukluklar yapabilir. O zaman da ameliyat bir gerekçedir. Şu an pandemi dönemi ve hastalar haklı olarak korkuyorlar. Ancak tedbir alırlarsa rahatlıkla gidebilirler. Bugün pandemi hastanesi olmayan özel vakıf devlet hastaneleri de var. Hastaneye girerken çift maske takar, el hijyenine dikkat eder ve bulunduğunuz ortamda çok uzun süre kalmazsanız; 10-15 dakikalık bir muayene ardında tehlike olmaz.’’

NE TÜR YAKINMALARA YOL AÇAR?

. Tiroid nodülleri fazla büyüdüklerinde ya da kanserleştiklerinde ne tür yakınmalara yol açarlar?

‘‘Kanserleşmede önemli belirtilerden bir tanesi tiroidin yan veya orta boyundaki lenfatiklere metastaz yapmasıdır. Yan boyunda metastaz yaptığı zaman ele de gelebilir. İkincisi, ses değişikliği yapabilir. Özellikle tiroidin arkasında bir nodül varsa, ses teline gelen sinirler arkadan geçtiği için, buraya bası yaparak seste bozukluğa yol açabilir. Böyle bir belirti varsa uyanık davranmak gerekir. Üçüncüsü ani büyümelerdir. Genellikle nodül içindeki kanamadan olur ama kanserleşmeden de olabilir. Nodülün çapına ve özelliklerine göre takipte olan bir hastanın 6 ayda veya 1 senede kolay kolay kanserin olumsuz etkilerine yakalanması mümkün değildir. Çünkü hızlı seyretmez. Onun için bir sene sonra gel dediğimizde hasta paniğe kapılmamalıdır.’’

TİROİD NODÜLLERİNİN TAKİBİ

. Sıcak ya da soğuk, kontrolleri düzgün ya da değil, tekil ya da çoğul, kadında veya erkekte oluşu gibi faktörlere bağlı olarak tiroid nodüllerinin takip sıklığı da değişir mi?

‘‘Tiroid nodülleri takipte olması gereken nodüllerdir. Örneğin sıcak bir nodülse çaptan ziyade tiroid fonksiyonlarını takip etmek gerekir. Hasta ilaç kullanıyorsa dozajını ayarlamak ve hormonu azaltmak için aylık kontroller yapılır. Çünkü aşırı hormonun yan tesiri vardır. Fonksiyonu normal organik bir lezyon, buna yönelik organik bir kanser riski taşıyorsa kontroller altı aylık periyotlarla olur. Biyopsi selimse bir sene sonra tekrar edilerek güvenli hale getirilir. Ama çok ufak bir çaptaysa altı aylık ila bir senelik takiplerle hasta kontrolde kalabilir.’’

AMELİYAT NE ZAMAN ÖNERİLİYOR?

. Bir hastaya ne zaman tiroidindeki nodül nedeniyle ameliyat önerilir?

‘‘Her ameliyatın birtakım yan etkileri olabilir. Gereksiz yere ameliyat yapıldığı zaman bu yan etkiler hastayı yüzde 1-2 de olsa risk altına sokar. Ameliyat kararı gri bölge mi, kanser riskli mi, kanserli bir nodül mü, çok büyük basılara sebep oluyor mu gibi durumları destekleyen bir biyopsisi varsa verilir. Ameliyat kararı almada birinci etken nodülün çapıdır. Üç buçuk- dört santim gibi yüksek çaplardaysa ve bası semptomları gösteriyorsa ameliyat doğru bir karardır. Hasta korkuyorsa yakın takibe alınıp riskleri anlatılır. Her türlü tedbir alınarak bu ameliyat gerçekleştirilebilir. İkinci nokta ise çapı ne olursa olsun kanser olanlarda mutlaka ameliyat yapmak gerekir. Çapla ilgili ikinci nokta kanser riski taşıyan gri bölge lezyonlarıdır. Biyopsisiz ameliyata karar verilmemelidir. Biyopsi yanılma oranı dünyanın her yerinde yüzde 1’dir. Örneğin nodülleri almaya gerek yoktur; insan vücuduna o doku da lazımdır. Dışarıdan hormonla da idame ettirebilirsiniz ki hamilelere bile verilen bir hormondur. Riskler de mutlaka hasta ile paylaşılır. Örneğin bazı kanserlerde yarısı alınır; genç hastaysa az dozda ilaçla devam edelim denir. Bazen ilaç ayarlaması zor olur. Onun için bu tip tiroid hastalıklarında cerrahtan önce endokrin merkezlerinde bir endokrinoloğun görmesi ve onayının alınması gerekir.’’

PARATİROİD BEZLERİ ÖZELLİKLE KADINLARDA ÇOK ÖNEMLİ!

. Endokrin cerrahi ne demek? Endokrin cerrahları başka ne tür ameliyatlar yapar?

‘‘Endokrin cerrahi sadece tiroid ameliyatı yapmaz. Tiroidin yanında kalsiyum dengesini sağlayan paratiroid bezleri vardır. Paratiroid bezleri kadınlarda özellikle son derece önemlidir. Bu bezlerin aşırı çalışması kemik erimesi, böbrek taşı, ülser, kalp ritim bozuklukları, kalp durması ve psikiyatrik bozukluklar yapar. Dört tane mercimek büyüklüğündeki bu bezleri bulmak da zordur. Tiroid ameliyatında istenmeden bazen zarar görebilir; beslenmesi bozulur. Bazen de doku içinde çıkar. Bir de böbrek üstü bezi vardır. Adrenalin salgılayan ya da elektrolit dengesini sağlayan çok önemli bir organımızdır. Bunun da tiroitteki gibi kanser yapıcı ameliyatları ya da fonksiyonel ameliyatları olur. Bu üç ana organ üzerinde yapılan cerrahilere endokrin cerrahi denir. Bunlardan tiroid çok yaygındır. Ama bugün gelişmiş ülkelerde paratiroid çok daha sıklıkla görülür. Ortalama yaş arttıkça paratiroid hastalığı da artmaktadır.’’

. Kulak burun boğaz uzmanları tiroid ameliyatı yapabilir mi?

‘‘Kulak burun boğaz cerrahı tiroid ameliyatı yapamaz. Çünkü 3-4 yıllık ihtisasında sadece bir ay  genel cerrahi yapar. Ama baş boyun cerrahları tiroid ameliyatı yapabilir. Baş boyun cerrahları eğitimini alıyorlar ve ameliyatlara giriyorlar. Resmi bir baş boyun cerrahisi tükürük bezleri tümörleri ve kanserlerle uğraşır. Son derece zor ameliyatları da yaparlar. Ülkemizde tiroid ameliyatını daha çok endokrin cerrahları yapar.’’

TİROİD CERRAHİSİNDEKİ GELİŞMELER

. Tiroid cerrahisinde günümüzde ne gibi gelişmeler var?  

‘‘Tiroid, batın gibi boşluğu olan bir organ olmadığı için endoskopik cerrahi yapılırsa gereksiz yere üç dört alet sokulup anestezi de uzatılmış olur. Tiroidin robotik cerrahi ile çıkarılması da hem komplikasyonu önlemek açısından çok bir katkı sağlamamakta hem de gereksiz yere ameliyat süresini uzatmaktadır. Ağız boşluğundan girilerek yapılan izsiz ameliyatlar ise çok iyi deneyim gerektiriyor. Çünkü ağız içinde çok önemli bir sinir var. O sinir yaralandığı zaman hasta ömür boyu ağzını uyuşmuş hissedip dudağını çiğneyebilir. Sürekli ağzından salya akabilir. Boyunda iz olması bu tür komplikasyonlardan çok daha iyi. Ağız boşluğundan girilerek yapılan ameliyatların iki taraflı kanser cerrahisinde çok da yeri yok. Bazı paratiroid ameliyatlarda yapılabilir deniyor ama komplikasyon riskini azaltmıyor. Hastaya iz olmayacağı ama fibrotik dokularda çekilmeler yapabileceği anlatılmalıdır. Ben minimal invaziv cerrahi yapıyorum. Minimal invaziv dışındaki yöntemlerin iz dışında hastaya çok büyük katkısı yoktur. Minimal invazivde doğal çizgiyi kullanırsanız et kabarması yüzde 1’den daha az olabilir.’’

. Minimal invaziv tiroid cerrahisinde kişinin hastanede ne kadar kalması gerekir?

‘‘Tiroid cerrahisinde hasta 24 saat yatırılır. Genellikle 3-4 saat sonra yemeğini yer. Estetik yapıldığı için ertesi gün banyo yapabilir. Kullanılan birtakım yara bantları ile 24 saat sonra denize bile girebilir. Ancak büyük sıvı birikimleri ve lenf bezi metastazları varsa hastayı ekstra bir iki gün daha  yatırmak gerekebilir.’’

KOMPLİKASYONA NEDEN OLAN FAKTÖRLER

. Ameliyat yerine bağlı faktörler dışında başka hangi nedenlerden komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

‘‘Komplikasyonlardan birincisi kanamadır. Tiroid çok kanlı bir organdır. Bugün, damarları mühürleyip kesen birtakım ultrasonik cihazlar kanama oranını yüzde 1’in altına düşürmüş olsa da sıfır diyemeyiz. İkinci ve çok önemli konu ses kısıklığıdır. Hastanın ömür boyu sesi kısık çıkabilir. Ses tellerine giden sinir, sinir monitörizasyonunda görülebilir. 10 yıldır kullanılan bu aletler komplikasyonu önlemez ama ameliyat sırasında siniri takip etmenizi ve ameliyat bitiminde çalıştığının kaydını saatiyle almanızı sağlar. Bu, bazen sizin dışınızda da ses kısıklığı olduğu için önemlidir. Örneğin yara iyileşmeleri o sinire mikrobik olmayan iltihaplanma yapabilir. 20 derece olan ameliyathane, çıplaklaşan sinir aynı yüz felci gibi çalışmaz. Kan dondurucu ısılar kullanılması, sizin çekiştirmeleriniz, orada travmanın yarattığı ödemler de sinirde birtakım mikrobik olmayan iltihaplanma yapar. Bu tutulan segmente bağlıdır. 10 santimlik segmentte olursa her gün bir milimetre olmak üzere 100 günde iyileşir. Bütün kayıtları almamıza rağmen bu iltihaplar yüzde 1 kalıcılık da yapabilir. Kalıcı demek için en az bir sene geçmelidir. Sinir monitörizasyonu deneyimsiz olanlar için veya nüks vakalarda büyük katkı sağlar ama oranı azaltmaz. Cerrahın dışında gelişen bir durum olsa da hasta, doktor sesimi kesti, der. Üçüncü önemli komplikasyon paratiroid bezleridir. Paratiroid bezleri beş milim büyüklüğünde (mercimek kadar) ve tiroid bezlerinin arkasında yer alan dört tane bezdir. Bazen üç, bazen de beş olabilir. Embriyolojik olarak (doğuştan) doku içerisinde de yer alabilir. Özellikle kanser ameliyatları total yapıldığı için dokuda beslenme bozukluğu olur. Ama bu bezler arsız bezlerdir; bir müddet sonra kanlanma başlar ve yeniden çalışmaya başlar. Bunun kalıcı olma olasılığı deneyimli merkezde yüzde 1’e yakındır. Ömür boyu kalsiyum ve D vitamini almanız gerekebilir. Bazen yavaş çalışabilir. Şiddetine göre ek tedavi değişebilir.’’

NÖROPATİK AĞRILAR OLABİLİR Mİ?

. Hastalarda nöropatik ağrılar da ortaya çıkabilir mi?

‘‘Özellikle boyun diseksiyonu yapılan vakalarda ameliyattan sonra boyun ağrısı olur. Bunların kökeninde servikal boyun omurgalarındaki kireçlenmeler yatar. Ama şimdiki teknolojide eskisi gibi hastanın boynunu çok germiyoruz. Minimal invaziv girişimlerde kullandığımız bazı aletler, hastaya gerginlik yaratmadan daha düz pozisyonlarda ameliyat yapma olanağı veriyor. Ancak kanser cerrahisinde yan boyunları temizlediğimiz zaman omuzda giden sensor ve motor fonksiyon sinirleri zarara uğrayabilir. Aynı ses kısıklığı gibi onlar da geçici nöritler olabilir. Ameliyattan önce hastaya bunlar anlatılır.’’

. Nodüller tekrarlar mı?

‘‘Eğer total olduysa ameliyattan sonra tekrarlamaz. Ama tek taraflı yapılmış veya biraz doku kalmışsa her zaman için tekrarlama olasılığı vardır. Kalan doku çok kalırsa tekrarlar.’’

PANDEMİDE AMELİYATLAR TEDBİRLER ALINARAK YAPILIYOR

. Pandemi döneminde hastanelerdeki durum hakkında bilgi verir misiniz? Covid hastalarıyla kullanılan ameliyathaneler, servisler, asansörler farklı değil mi?

‘Covid başladığı dönemde bizde ameliyatlar hemen hemen durdu. Ama covid hastaları ayrı bir serviste yatıyor; ameliyathanede yatmıyor. Bir ameliyattan çıkmış hastanın servisinde enfeksiyon hastası yatmaz zaten. Diğer nokta ise her hastaya ameliyattan 48 saat önce covid testi yapılıyor. Bunu hem hastanın hem de sağlık personelinin sağlığı açısından Sağlık Bakanlığı zorunlu tutuyor. Bu da yine tedbirler alınarak yapılıyor. Örneğin hasta uyutulurken ekip olarak salonda olmuyoruz. Hasta negatif olmasına rağmen özel maskeler altında uyutuluyor hastane tarafından. Ondan sonra biz girip hastayı örtüyoruz ve siliyoruz.’’