Tüp Bebek Tedavisinde Laparoskopi ve Histeroskopi

Tüp bebek tedavisinde laparoskopi ve histeroskopinin önemi konusunda İstanbul Tüp Bebek ve Kadın Sağlığı Merkezi’nden Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Nurettin Türktekin bilgi verdi.

Jinekolojide laporoskopik cerrahi ya da diğer adıyla kapalı ameliyat nasıl bir yöntemdir?

Laparoskopi, hasta için çok büyük avantajlar taşımaktadır. Açık cerrahide ayağa kalkmanın, iyileşme süresinin, ameliyat sonrası huzursuzlukların, ağrıların ve risklerinin çok yüksek olduğunu biliyoruz. Laparoskopik cerrahide ise aynı gün bile taburcu edebildiğimiz hastalar var.  Çabuk ayağa kalkıp işine dönebilme, hızlı iyileşme ve sağ kalım oranları daha yüksek olan bir yöntem. Minimal invaziv diyebileceğimiz hastanın çok az zarar gördüğü bir yöntemdir. Açık cerrahide karın içi yapışıklıklar çok fazla oluşabiliyor, bu da üreme fonksiyonunu olumsuz etkileyebiliyor. Bu yüzden hastamızla ilk karşılaştığımızda ilk sorduğumuz soru, “ bugüne kadar hiç açık cerrahi geçirdiniz mi?” oluyor. Bu bir sezaryen, apandisit ya da safra kesesi ameliyatı olabilir. Karına yapılan herhangi bir cerrahi müdahale kadının üreme fonksiyonlarını bozulmasına yol açabiliyor. Özellikle tüplerde yapışıklık, tüplerde sıvı birikmesi olumsuz etkileyecek durumlara yol açabiliyor. Bu sebeple laparoskopinin kullanım alanı, amacı çok daha önemli hal alıyor. Rahim filminde en büyük amaç; yapışıklık, tüpte sıvı birikimi gibi herhangi bir problem var mı bunları belirlemektir. Bunu gördüğümüz zaman zaten sebebi bulmuş oluruz.

Histeroskopi de zaman zaman eş zamanlı veya farklı zamanlarda da uygulanabilen bir yöntemdir. Rahim içine müdahale etme imkanı sağlayan, karnın açılmadığı, vajinal yoldan rahime ulaşılıp içine sıvı vererek kamera vasıtasıyla rahim içinin değerlendirildiği bir yöntemdir. Büyütme optiği vardır; yani daha büyük oranda sanki bir mikroskopla incelenircesine daha büyük alanda gördüğümüz ve birtakım müdahale imkanı tanıyan bir operasyon. Yine 100 yılı aşkın bir süredir aslında uygulanagelen ve artık teknolojinin gelişmesiyle pratikleşen, 1 saat sonra hastanın taburcu edilebildiği neredeyse anestezi bile vermeden pratik çözebildiğimiz kolay yöntemlerdendir. Özellikle doğuştan gelen birtakım rahim şekil bozuklukları, T rahim, rahimde perde, kalp şeklinde rahim gibi sorunları ya da erken doğumla sonuçlanan, erken gebelik kayıpları gibi pek çok duruma yol açan problemleri en fazla 15 dakikalık kısa müdahalelerle çözebildiğimiz, buna imkan tanıyan cerrahi yöntemlerdir.

LAPAROSKOPİK CERRAHİ

Laparoskopik cerrahiyi nasıl yapıyorsunuz?

Karnımızda negatif bir basınç vardır; yani karnımızın içinde tamamen bir boşluk yoktur. Birbirine sımsıkı şekilde sarılmış, bağırsakların büyük oranda yer kapladığı, midenin, karaciğerin, rahmin, yumurtalıkların, tüplerin hepsi bir aradadır. Açık ameliyatta çok dar bir alanda çalışmak durumunda kalınır. Laparoskopide, vücudun doğal deliği olduğu için göbek deliği kullanılabilir yine estetik olarak da dışarıdan herhangi bir şekilde bir iz kalmamış olur. Bu alanda 1 cm çapında bir delik açılır. 10 -11 milim. Bu çaptaki delikten bir kamera da içeri sokulur. Daha sonra içeriye karbondioksit gazı verilir. Bu da yaklaşık 3- 3,5 litre kadar karbondioksit gazıdır. Bu şekilde karın şişer. Hasta biraz baş aşağı tutulur,  bağırsaklar yukarı doğru kaçtığı için yumurtalıklar, tüpler, rahim, idrar torbası gibi organlar çok net bir şekilde görülür. Laparoskopi kamerasını büyütmeye alarak her bir organ bir mikroskop altında inceliyor gibi incelenir. Daha sonra sağ veya soldan ya da hem sağ hem soldan 2 tane 5’er milim kalınlığında delikler açılır. Bu deliklerden de kumandası dışarda olan yaklaşık 35-40 santimlik aletler sokulur.

Daha sonra aletler dışardan kumanda edilir. Ekrandan da içeride ne olduğunu görülür. Bu operasyonda ideal olan 3 kişinin olmasıdır. Biri kameraya yardımcı olacak, diğeri de cerrah olarak işin içerisinde olacaktır. Üçüncü kişi de sıvı verildiğinde, tüplerden sıvı geçişini, herhangi bir gecikme olup olmadığını, tıkalı olup olmadığını kontrol edebilir. Burada yapılan müdahaleler çok minimal, milimetrik, küçük ve yerinde işlemlerdir. Başka hiçbir organa dokunmadan hedef organla işlem yapılır.

Op. Dr. Nurettin Türktekin

Bazen tüp bebek gereken durumlarda laparoskopik cerrahiyle birtakım sorunların bertaraf edilmesi rahimle, tüplerle, yumurtalıklarla ilgili sorunların dışlanması, tedavi edilmesi tüp bebek başarısını nasıl etkiliyor?

Kesinlikle tüp bebek başarısını artıran bir yöntem. Şöyle ki 2’den 3’ten fazla tüp bebek tedavisi almış ve gebelik oluşmamış hastalarda laparoskopi yapılır. Muhtemelen içeride bize engel olacak bir problem olabilir. Çoğu zaman sıvı birikimi dediğimiz bir olay var. Şu an belki 10 hastamızın 2 tanesi, yani yüzde 20 hastamızda bunu yakalıyoruz. Geçirilmiş enfeksiyonlar, cerrahiler buna sebep olabiliyor. Çünkü tüpler hassas organlar, enfeksiyona açık organlar. Orada bir sıvı birikiyor. Bu sıvı rahimle ilişkili olduğu için zaman zaman rahim içine akıyor. Rahim içinde olumsuz bir şart ve kondisyon meydana getiriyor. Bu durumda biz tüp bebek dahi yapsak içine koyduğumuz embriyonun tutunmasına engel oluyor. Biz bunu fark ettiysek örneğin laparoskopiyle o tüpün rahimle bağlantısını kesiyoruz.

Eskiden tüpü de alıyorduk ama artık tüpü almıyoruz. Çünkü bu yumurtalığın beslenmesini olumsuz etkileyebilir. Mecbur kalmadıkça tüpü almadan rahimle olan bağlantısını kestiğimizde oradaki sıvı artık rahim içine akmıyor. Rahim içine akmadığı için de, diğer tüp sağlamsa ve eşinin spermleri normal ise bu kadın zaten kendi de gebe kalabilir. Bir müddet bekletiyoruz. Hatta 6 ay 1 sene kadar her şey yolunda ve yaşı çok ileri değilse ‘bakın biz bu engeli kaldırdık, isterseniz tüp bebekte acele etmeyelim” diyoruz.

Tüp bebek gereken vakalarda sorunun bertaraf edilmesi, uyguladığınız tedavide başarıyı arttırıyor değil mi?

Tabi ki. Standartta uygulanan bir yöntem değil. Ancak birden fazla denemesi olup da neden gebe kalamadığını açıklayamadığımız olgularda ya da rahim filminde bir şey gördüğümüzde, ultrasonda bir anormallik gördüğümüzde müdahale edeceğimiz durumlar bunlar. Tutunmaya engel bir durumu ortadan kaldırdığımız için bir sonraki tüp bebekte şans tabi ki artmış oluyor.

ÇİKOLATA KİSTLERİ

Endometriozis ya da halk arasındaki adıyla çikolata kistlerinin laparoskopik cerrahiyle çıkartılması ne tür avantajlar getiriyor?

Endometriozis, çikolata kistlerinin ilk aşaması. Bunun tek bir tanı yöntemi var. Altın standart, laporoskopidir. Yani endometriozis hastasını aslında çoğu zaman tanıyamayabiliriz. Çünkü ilk aşamada bunlar çok şikayet vermiyor. Ağrıları, adet sancıları pek çok hanımın yaşadığı bulgular olduğu için hasta da doktor da bunu atlayabilir. Ama üretken çağındaki bir kadında hiçbir sebep bulamıyorsak şüpheliler arasında ilk sıradadır.  Örneğin; herhangi bir şekilde hayatını kaybeden kadınlara yapılan otopsilere bakıldığında yüzde 30 oranında yani 3 kadından bir tanesinde endometriozis olduğu ve bundan habersiz ömrünü tamamlamış olduğu görülüyor. Ayrıca çocuğu da olmuş olabilir, düşük yapmış olabilir. Her kadında endometriozis, kısırlık nedeni değildir. Anlayamadığımız ya da sebebini ortaya koyamadığımız olguların da yüzde 50’sinin endometriozis olduğu ortaya çıktı. Yani kişi çok normal, eşinde hiçbir sorun yok, tüpleri açık dediğimiz her iki hastanın birinde endometriozis olabilir.

Bu açıdan farklı muayeneler, farklı tetkiklerle bunu detaylandırmak gerekir. Çözümü tabi ki laporoskopi, bazı hormonal ilaçlardır. En azından çözüm odaklı, gebeliğe odaklı düşündüğümüzde laparoskopinin burada yeri çok önemli. Çikolata kisti, bunun son aşamasıdır. Artık endometriozis hastalığı ilerleyerek kist halini almıştır ve her ay adet kanaması gibi biriken kan simsiyah çikolata kıvamında yapışkan bir hal alması durumudur. Çok sancılı ağrılar olabiliyor. Genelde de kişiler ağrıyla doktora başvururlar. Bekar hastalarda da rastlanabilir. Bunların çıkarılıp çıkarılmaması konusu şu an çok tartışmalıdır. Rezervi iyi olan hastalarda çıkarma yoluna gidebiliyoruz; ama rezervi zaten kötüyse erken menopoz gibi bir riski varsa hiç müdahale etmeden direkt tüp bebek önerilir.

LAPAROSKOPİDE HEKİM DENEYİMİ ÇOK ÖNEMLİ

Laparoskopide hekimin deneyimi çok önemli. Laparoskopik cerrahi için jinekolojide ayrı bir eğitim görüyorsunuz?

Endometrioma, çikolata kisti gibi vakalar gerçekten çok deneyim isteyen vakalardır. Çünkü milimetrik işlemlerin yapılır. Yaklaşık bir endometrioma vakasında 100 bin civarı yumurtanın kaybolabilir. Bu çok ciddi bir rakamdır. Belki birkaç yıl menopozu erkene çekebilecek bir operasyon. Bu yüzden hastanın rezervi iyi olmadığında ameliyattan önce embriyo biriktirme hedeflenmelidir. Eğer ağrıdan dolayı ciddi klinik varsa ameliyat ön plana alınmalıdır. Ama kadın çocuklarını doğurmuşsa ve üretkenlikle ilgili bir beklentisi kalmamışsa o zaman ameliyata hemen geçmek gerekir.

Özellikle üreme sağlığıyla ilgili problem yaşayan kişilere neler önermek istersiniz?

Yaş faktörünü her zaman vurguluyoruz. Bir de gerçekten doğru adresi bulmak, deneyimli hekimi bulmak çok önemli. Ameliyat konusunda her zaman farklı hekim görüşlerini almalılar. Ameliyat gerçekten gerekiyorsa bundan kaçınmamaları lazım. Çünkü bu ameliyatlar artık çok pratik ve kolay yapılıyor. Hasta konforu çok ön planda tutuluyor hatta aynı gün bile taburcu edilebiliyor. Halkın gözünde büyüttüğü kadar sıkıntılı ameliyatlar olmadığını vurgulamak isterim. Minimal invaziv cerrahi, hedefe yönelik olarak diğer organlara hiçbir şekilde dokunmadan, zarar vermeden yapılan bir ameliyattır.