Vajinal Doğum Mu, Sezaryen Mi?

Anne ve baba adaylarını 9 ay boyunca en çok düşündüren ve endişelendiren konuların başında doğum şeklinin nasıl olacağı gelmektedir. İstatistikler, gelişmiş ülkelerde sezaryen oranı %15-25 civarında iken, ülkemizde sezaryen oranında çeşitli nedenlerle artış söz konusu olduğunu ve nerdeyse yüzde 50’lere yaklaştığını göstermektedir. Vajinal doğum, anne adaylarını en sıklıkla yaşanacak ağrı, sürenin uzunluğu, epizyotomi (doğumda vajina girişine yapılan kesi), bebekle ilgili doğabilecek problemler, ağrılar başladığında doktorunu bulamama veya ulaşamama, yakınlarının ve arkadaşlarının doğumla ilgili olumsuz tecrübelerinden etkilenme gibi nedenlerle korkutmaktadır. Oysa unutulmaması gereken en önemli nokta vajinal doğumun milyonlarca yıldır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte kullandıkları en doğal ve fizyolojik yol olduğudur.
Bebeğin, annenin doğum kanalı yoluyla dünyaya gelmesi olarak adlandırılabilecek normal vajinal doğumun üç evresi vardır:

1. Sancıların başlamasından serviks (rahim ağzı) açıklığının tam olmasına kadar süren ilk evre.
2. Bebeğin doğuşu ile tamamlanan ikinci evre.
3. Plasentanın (eş) çıkmasıyla tamamlanan üçüncü evre.

Üçüncü evreden sonraysa annenin kanama ve varsa yırtıklarının kontrolü yapılarak, açıldıysa epizyotomi tamiri yapılır. Anne adaylarının sabrını ve dayanıklılığını zorlayabilen, vajinal doğumdan çekinmeye yol açan uzun süren ağrılar, doğumun birinci evresinde gerçekleşir ve bir amaca yöneliktir. Bu evrede genellikle düzenli aralıklarla gelen her sancı rahmin kasılmasına, rahim ağzında açılmaya ve bebeğin aşağı doğru itilmesine neden olur. Başka bir deyişle her sancı bebeğinizi size biraz daha yaklaştırır. Günümüzde tıbbın ilerlemesiyle, anestezi alanında da doğum sancılarını gidermede oldukça etkili yöntemler kullanıma girmiş olup en sık kullanılan yöntem “Epidural Analjezi” dir. Doğum eyleminin belli bir aşamasında, tecrübeli bir anestezist tarafından bel bölgesinde omuriliğe birkaç kat uzakta bir aralığa özel bir iğne yapılarak, içinden ince bir plastik tüp geçirilir ve bu aralığa bırakılır. Bu tüpten belli aralıklarla ağrı kesici verilerek doğum eylemi sırasında, doğum esnasında ve doğum sonrası ağrı duyusu engellenmiş olur. Böylelikle anne adaylarının sabrını ve dayanıklılığını zorlayabilen, vajinal doğumdan çekinmeye yol açan ağrılar engellenmiş ve oldukça rahat bir doğum için fırsat elde edilmiş olunur.
Vajinal doğumun hem anne hem de bebek için sezaryenle doğuma göre üstünlükleri vardır.

Vajinal doğum sonrasında anne birkaç saat içinde normal aktivitelerini yapabilmekte, çok kısa sürede bebeğini emzirmeye başlayabilmekte, gebelik öncesi yaşantısına dönmesi çok çabuk olmaktadır. Normal doğum sonrası vücudun (özellikle karnın) eski şekline dönmesi sezaryene oranla daha iyi ve çabuktur. Doğum yapar yapmaz bebeğini kucaklayabilen ve emzirebilen annenin, hem bebeğinin doğumuna aktif olarak katkıda bulunmuş olmanın verdiği mutluluk ve özgüven, hem de bebeğiyle çok daha çabuk kurduğu o özel bağ şüphesiz yaşamının en keyifli anları olacaktır. Normal doğum sırasında bebeğin kemik kanaldan geçip (annenin pelvis kemikleri) vajinal doğarken göğüs kafesine oluşan baskı, bebeğin akciğerlerindeki sıvının çok büyük kısmının boşalmasına ve nefesini daha rahat almasına neden olur. Sezaryende bu durum söz konusu olmadığından, sezaryenle doğan bebeklerde “yeni doğanın geçici takipnesi” ve “ıslak akciğer” adı verilen solunum sıkıntıları  vajinal doğuma oranla 5 kat daha sık görülür. Bu tür solunum sistemi problemlerini, normal zamanından önce, isteğe bağlı “elektif” sezaryen ile doğurtulan ve bir bakıma hekim ve hastanın ortaklaşa hatası olarak prematüre  dünyaya getirilmiş bebeklerde sık görmekteyiz. Özellikle bu nedenle “elektif” sezaryenlerin 39. haftadan önce yapılmaması çok önemlidir.

Vajinal doğumun, nadiren, zor doğumlarda bebeğin doğum kanalında sıkışması veya doğum travmasına maruz kalması gibi riskleri mevcuttur. Ancak uygun koşullarda yaptırılan, deneyimli sağlık personeli tarafından eylemin yakından takip edildiği doğumlarda hemen müdahale etme şansı vardır. Günümüzde fetal monitorizasyon sistemi ile anne karnındaki bebeklerin sağlık halinin değerlendirilmesi veya takip edilmesi artık daha kolaylaşmış durumdadır.  Bu sistem sayesinde bebeklerin rahim içinde yeterli oksijene sahip oldukları gösterilebilmekte ve “hipoksi” veya “asfiksi” olarak adlandırılan yetersiz oksijenlenmeyi erkenden saptayıp bebek üzerindeki yakın ve uzak dönem riskleri en aza indirgenebilmektir. Bu yöntemin External ve Internal Monitorizasyon olmak üzere iki farklı izlem metodu bulunmaktadır. Birinci ve günümüzde birçok hastanede kullanılan External izlem yöntemi ile bebek kalp hareketleri ve rahmin kasılması (doğum ağrıları) ancak indirekt olarak, yani dışarıdan annenin karnına yerleştirilen cihazlar ile dolaylı olarak takip edilebilmektedir.

INTERNAL İZLEM VEYA DİREKT DOĞUM İZLEM VE TAKİP YÖNTEMİ

Bu yöntemin alternatifi ise, Acıbadem Hastanesi Yüksek Riskli Gebelikler Servisi ve Doğum Bölümü’nde uygulamaya başladığımız, dünyada da sayılı merkezlerde kullanılmakta olan ve farklı aşamalardan oluşan Internal izlem veya direkt doğum izlem ve takip yöntemidir. Direkt izlem yöntemlerinde, rahmin ağzı doğum sırasında belirli bir açıklığa ulaştıktan sonra, bebeğin başına çok küçük bir elektrod takılmasıyla, bebekten gelen kalp sinyalleri birebir, çok net ve sağlıklı olarak değerlendirilmektedir.  Direkt bebek sağlığı izlem yöntemleri arasında dünyada son yıllarda “Fetal Pulse Oximetre”(bebek oksijen ölçümü) yöntemi kullanılmakta ve bebeğin cildine yapıştırılan bir algılayıcı sayesinde tüm doğum eylemi sırasında  bebeğin aldığı oksijen miktarını tahmin etmek mümkün hale gelmektedir. Böylece klasik yöntemlerle bebek kalp hareketlerinin ve sağlık halinin net olarak değerlendirilemediği durumlarda, bu ölçüm ile bebeğin rahim içindeki sağlık hali ve oksijenlenmesi kesin olarak tespit edilebilmektedir. Böylece hızlıca doğuma geçilebilmektedir. Zaten bu yöntemin en büyük yararı da budur.

Klasik yöntemlerle bebeğin streste olduğu sanılarak doğuma geçilen durumların yaklaşık % 40 -%60’ında, bebeğin durumunun aslında sanıldığı gibi kötü olmadığı, gereksiz yere müdahale yapıldığı görülmektedir. Metot bu yanılgıyı belirli oranda ortadan kaldırmaktadır. Durumun tersini düşündüğümüzde, yani bebeğin sıkıntıya girdiğini düşündüğümüzde yine bu sistem sayesinde erken dönemden itibaren ve kesin olarak bebeğin durumu tespit edilerek sezaryen ile doğuma geçilebilmektedir. Kısacası bu yöntem sayesinde   doğum eylemi sırasında, bebeğin oksijensiz kalarak sağlığının riski girme olasılığı son bulabilmektedir. Böylece anne adaylarının en büyük korkusu olan doğum sırasında bebeklerinin oksijensiz kalma ve sonucunda büyük problemler ile karşılaşma korkuları bu yöntem sayesinde son bulabilmektedir.

Direkt izlem yönteminin bir başka özelliği de, doğum eylemi sırasında rahim ağzı açıldıktan sonra özel bir bağlantı yardımıyla rahim içerisinde oluşan basıncın ölçülmesine ve rahim içine sıvı verilmesine olanak tanıması. Özellikle doğum eyleminde suni sancı verilen durumlarda, klasik yöntemlerle doğum ağrılarının gerçekte oluşan gücü konusunda yorum yapmak imkansızdır. Zira ağrılar bu yöntemlerde hastanın karnına bağlı cihazlarla indirekt olarak izlenmektedir.  Direkt izlem yönteminde ise ağrı şiddeti sayısal olarak büyük bir netlikle ölçülebilmektedir.

Unutulmamalıdır ki, vajinal doğumun sevdirilmesi, yaygınlaştırılması ve komplikasyonlarının engellenmesi hep “doğum sanatını” gerektiği gibi icra eden doğum hekimlerinin sayesinde olacaktır.
Ayrıca normal doğum yapabilecek anne adaylarının doğumlarının sezaryenle gerçekleştirilmesinin, hem ülkemizin hem bireylerin sağlık bütçesine getirdiği yük de göz ardı edilmemelidir.
Sezaryen, pubis kemiğinin birkaç santim üzerinden yapılan kesi ile anne karın boşluğuna girilerek, rahmin açılması ve bebeğin bu şekilde doğurtulmasıdır. En sık başvurulma nedeni bebeğin normal doğuma oranla daha hızlı bir şekilde doğurtulabilmesidir. Yukarıda bahsedilen geçici solunum problemleri dışında genellikle bebek için risk taşımamasına karşılık, anneye, majör bir ameliyat olması itibariyle getirdiği bazı problemler mevcuttur. Bunlar, anesteziyle ve cerrahiyle ilgili komplikasyonlardır; enfeksiyon, doğum sonrası kanama ve “amnion sıvı embolisi” ve “tromboemboli” (amnion sıvısının ve ufak kan pıhtılarının toplar damarlarda tıkanıklık yaratması veya toplar damarlar yoluyla ilerleyerek akciğerlerde emboli oluşturması) gibi durumları ne yazık ki sezaryen doğumlarda daha sıklıkla görmekteyiz.

Normal Doğum                    Sezaryen
Doğum sonrası kanama:              % 4                                  %8
Uterus Enfeksiyonu (Endometrit): % 1.5                               % 5.5
Yara Yeri Enfeksiyonu:               % 0.5                               % 6
Tromboflebit:                           1/9000                              1/800

Annenin ameliyat sonrası kendine gelmesinin, dolayısıyla bebeğini emzirmesinin gecikmesi, annenin ağızdan beslenmeye ve ayağa kalkıp dolaşmaya başlamasının ortalama 8 saat sonra olması, genelde ameliyat sonrası hastanede 2-3 gün yatmasının gerekmesi ve normal vajinal doğuma göre daha ağrılı ve daha bağımlı bir lohusalık yaşayabilmesi, gebelik öncesi yaşamına dönmesi daha uzun zaman alması sezaryenin önemli diğer dezavantajlarındandır.  Ayrıca yine ameliyattan sonra kişinin en az 2 ay ağır işlerden kaçınması uygun olur. Uzun dönemde ise dikiş yerlerinde zaman zaman ağrılar olması ve karın içinde ameliyata bağlı yapışıklıklar sezaryenin diğer komplikasyonlarıdır.

SEZARYENİN KAÇINILMAZ OLDUĞU BAZI DURUMLAR

• Pelvis ( kalça) kemiği doğum yapamayacak kadar dar olan veya bebeğin başıyla kemik pelvis arasında uyumsuzluk olan gebeler,
• Bebeğin rahim içinde duruş bozuklukları (makat gelişi, Transvers (yan) duruş vb.),
• İkiz ve üçüz gibi çoğul gebelikler,
• Bebeğin prematüre veya iri olduğu durumlarda makat geliş,
• Gebelikte gelişen yüksek tansiyon, preeklampsi, eklampsi ve bebeğin genellikle normalden iri olması itibariyle şeker hastalığı,
• Plasentanın ( bebeğin eşi) rahim ağzını kapadığı veya normalden erken ( doğumdan evvel) yerinden ayrıldığı, şiddetli kanamaya yol açabilecek durumlar,
• Bebeğin sıkıntıda olduğunu gösteren ve acil müdahale gereken her türlü durum ( Fetal kardiyotokografi –NST- de kalp atımlarının bozulması; kordon sarkması vs..)
• vb.

Özetle, sezaryen ile doğum, normal vajinal doğumun gerekli durumlarda başvurulan bir alternatifi olarak algılanmalı, giderek normal doğumun yerini almaya başlayan daha üstün bir doğum şekli olarak asla görülmemelidir.Tüm bilgiler anne adayı ile paylaşılmalı ve ailenin doğum yöntemi ile ilgili karar vermesinde yardımcı olunurken annenin isteği ve endişelerine de mutlaka değer verilmelidir. Gebelik takibi esnasında, aksi bir durum belirmedikçe anne adayı normal doğuma teşvik edilmeli, doğum öncesi hazırlık kursları etkinleştirilmeli ve katılım sağlanmalı,  zamanın getireceklerine göre anne ve bebek için en iyi olacak karar beraberce verilmelidir.

Doç. Dr. Tolga ERGİN
Acıbadem Hastanesi  Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü
www.acibadem.com.tr