Varis Ve Tedavisi

Kalp her atışta vücudun ihtiyaçlarını karşılamak için bir miktar kanı atardamarlar ile dokulara gönderir. Bu temiz kan gerekli oksijeni ve besleyici maddeleri hücrelere verir ve ortamda oluşan artık maddeleri toplar. Oluşan bu kanın artık rengi koyudur ve toplardamarlar aracılığı ile kalbe geri taşınır. İşte varis bacaktaki bu toplardamarların genişlemesidir.

Bacak toplardamarları iki bölümde incelenebilir:

Yüzeysel toplardamarlar: Cilt altında yerleşirler ve gözle görülebilirler. Vücudumuzda kirli kanı kalbe taşıyan yan yollar olarak düşünülebilirler. Yüzeysel toplardamarlarda en sık görülen hastalık varislerdir.

Derin toplardamarlar: Komşu oldukları atardamarla birlikte derinde seyrederler ve gözle görülemezler. Bacak kirli kan drenajının % 90’nını sağlayan otoyollar olarak değerlendirilirler. Derin toplardamar sisteminde en sık görülen hastalık tıkanma ve iç varis olarak da bilinen kapak yetersizliğidir.

Toplardamar sisteminin görevi dokulardan alınan kanın kalbe taşınmasıdır. Atardamarların aksine toplardamarların içinde hassas kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar yerçekiminin etkisine rağmen kanın kalbe doğru tek yönde hareketini sağlayıp geri kaçışı önlerler ve insan ayakta olsa bile toplardamar drenajı sağlanır. Ayakta sabit olarak çok fazla duran bireylerde ise bu kapakçıklar bozulur ve varis gelişebilir. Öğretmenler, hemşireler, cerrahlar, polisler, diş hekimleri ve garsonlar risk altındadır. Buna karşın ayakta çok durmalarına karşın baldır kaslarını çok sık kullanan sporcularda varis gelişme olasılığı azdır. Uzun sure oturarak çalışmada daha az olsa da risk taşımaktadır. Sekreterlerde ve uzun sure bilgisayar karşısında çalışan bireylerde varis görülme oranı az değildir.

VARİS NEDİR VE GÖRÜLME SIKLIĞI NE KADARDIR?
Varis bacak toplardamarlarının genişlemesi, uzaması ve büklümlü hale gelmesi olarak tanımlanır. Antik Yunan döneminden bu yana bilinmekte olan bir hastalıktır. 2500 yıl önce yapılan bazı heykellerde varisler çok belirgin olarak gösterilmiştir. Varis ile ilgili diğer ilginç bir özellik doğada yalnızca insanlarda görülmesidir. Diğer hiçbir memeli türünde saptanmamıştır. Ülkemizde sağlıklı istatistikler bulunmadığından tam sıklığını bilmiyoruz. Ancak batı toplumunda yüzde 10-20 gibi yüksek oranda görülmektedir. Buradan yola çıkılarak Türkiye’de 5 milyon bireyde değişik derecelerde varis olduğu öngörülebilir. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Yaşla birlikte varis görülme olasılığı çok artmaktadır.

VARİS NEDEN OLUŞUR?
Aslında varisin oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir. Oluşan temel sorun toplardamar duvarında oluşan yapısal bozukluk nedeniyle damarın genişlemesidir. Ancak asıl başlangıcın damar duvarındaki bozukluk mu, yoksa kapakçıklardaki hasar mı olduğu net değildir. Varise ailesel bir yatkınlık söz konusudur ve olguların önemli bir kısmında aile bireylerinde de varis vardır. Bir çalışmada anne veya babasında varis bulunan bireylerde varis gelişme olasılığının yüzde 80 olduğu bildirilmiştir. Hamilelerde de varis sıktır. Bunun nedeni erken dönemde değişen hormonal dengedir. Bilindiği gibi hamilelik sürecinde anne de bazı hormonların düzeyi çok artar. İşte bu hormonlar damar duvarındaki düz kasları da etkiler ve damarlar genişler. Daha ileri hamilelik döneminde anne rahminde büyüyen bebeğin mekanik olarak etraftaki toplardamarlara baskı yapması da rol oynar. İyi olan doğum sonrası birkaç ay içinde bu varislerin yüzde 60-70 oranında düzelmesidir.

Varislerin daha nadir olan nedenleri de vardır. Derin toplardamarları tıkalı olan bireylerde yüzeysel toplardamarlar tüm bacağın kirli kan dönüşünü üstlenirler. Bu nedenle çapları artar ve varis görünümü alırlar. Ancak bu damarlara dokunulmamalıdır, çünkü bunlar vücudun bir savunma mekanizmasıdır. Ayrıca atardamar ile toplardamarlar arasında bağlantılar oluşan bazı hastalarda da varis oluşabilir. Burada da altta yatan hastalık düzeltilmelidir.

HASTALIĞIN DERECELERİ NEDİR?
Toplardamar hastalıklarının şiddeti günümüzde 0-6 arasında belirtilmektedir:

Derece 0: Görülebilen toplardamar hastalığı yok
Derece 1: 1-3 mm çapında ince varisler
Derece 2: Çapı 4 mm üzerinde olan gerçek varisler
Derece 3: Bacakta şişlik
Derece 4: Ciltte kahverengi-siyah değişiklikler
Class 5: Cilt değişiklikleri ve ayak bileği çevresinde iyileşmiş yara
Class 6: Açık yara olması (hemen daima ayak bileği içi tarafında)

Yakınmalar: Çapı 1 mm civarında olan genişlemelere kılcal varis denmektedir. Kılcal varisler genelde görüntü bozukluğu dışında bir yakınmaya yol açmazlar. Özellikle çapı 3-4 mm üzerinde olan varislerde ise görüntü bozukluğuna ek olarak belirgin yakınmalar başlar. Uzun süre ayakta kalma sonrası bacakta ağrı, şişme, hassasiyet ve ağırlık hissi oluşabilir. Hastalar bacakta sürekli bir sızlama olduğunu ve dinlenseler de kolay kolay geçmediğini fark ederler. Bu yakınmalar günün sonuna doğru çok belirgin hale gelir ve hastalar ayakkabılarının dar geldiğini tanımlar. Bayan hastalarda adet dönemlerinde yakınmalar belirgin olarak artar.

Geç dönem varis hastalarında özellikle ayak bileği iç tarafında şişme ve siyaha yakın renk değişikliği başlar. Bu alan kaşıntılıdır ve ayakkabı vurması gibi küçük kaza ile yara açılabilir. Bu yaralar tipik olarak geniş, ancak derin olamayan yaralardır. Dipleri canlı kırmızıdır. Tedavi çok güçtür. Açılan bu yaraların kapanması için uzun süren pansumanlar gereklidir ve tedavi hayat boyunca süregelir.

Tedavi edilmeyen varislerde gelişebilecek bir diğer komplikasyon enfeksiyondur. Varis kanın göllendiği alandır ve kan mikroplar içinde çok iyi bir beslenme ve çoğalma ortamıdır. Enfeksiyon gelişirse bu alanda kızarıklık, bölgesel ısı artışı, hassasiyet ve şişlik oluşur. Tedavi öncelikle antibiyotikler ile enfeksiyonun kontrolüdür.

TANIDA KULLANILAN RADYOLOJİK YÖNTEMLER
Günümüzde en sık kullanılan yöntem Doppler ultrasondur. Bu yöntem ile gözle görülemeyen derin toplardamarlar incelenebilmekte, kapak yetersizliği değerlendirilebilmektedir. Varis tedavisi öncesi altta yatan tüm sorunları anlayabilmek için Doppler ultrason gittikçe daha sık kullanılmaktadır. Bu yöntem ağrısız olup iğne kullanılmamaktadır. Pahalı bir inceleme değildir.

Tedavi: Yakınması az olan hastalar veya cerrahi riski yüksek olan hastalara varis çorabı önerilir. Ayrıca varisten korunmak içinde kullanılmaları uygundur. Varislerin yerleşimine göre dizaltı, dizüstü veya külotlu varis çorapları önerilmektedir. Ancak hastalar en kolay dizaltı varis çoraplarını kullanabilmektedir. Hafif, orta, yüksek ve çok yüksek basınç uygulayan varis çorapları mevcuttur. Korunma amacıyla hafif basınçlı çoraplar yeterlidir. Ancak varisleri ve şişliği olan hastalar daha yüksek basınç basınçlı çorapları giymelidir.

Varis çorabı pek çok kişi tarafından yanlış kullanılmaktadır. Varis çorabı hastanın toplardamarlarının en boş olduğu aşamada giyilmelidir. Öncelikle hasta yatağa yatmalı ve bacağını 5-10 dakika yukarı kaldırmalıdır. Ardından varis çorabını giymelidir. Gün içinde ayakta kaldığı süre içinde varis çorabı ile dolaşmalıdır. Gece yatarken çorabın giyilmesi gerekli değildir.

Tedavi gerekliliği ve tipi hastaya göre değişir. Genç bir bayanda görüntü bozukluğuna yol açan küçük bir varis tedavi edilebileceği gibi, yaşlı hastalarda daha yaygın varisler basınçlı çorap ile yaşam boyu izlenebilir. Genelde bireyi rahatsız edici görüntü bozukluğu, ağrı ve şişliğe yol açan varisler tedavi edilmelidir. İleri derece varisler özellikle ciltte renk değişikliği ve yara varsa mutlaka tedavi edilmelidir.

Tedavi seçenekleri: Varis tedavisinde 2 ayrı sorun birlikte giderilmelidir. Dıştan görülebilen varisler tedavi edilmeli, ancak belki bundan daha önemli olan altta yatan ve toplardamar içindeki basıncın artmasına yol açan sorunun giderilmesidir. Böylece hastanın görüntü sorunu giderildiği gibi ağrı ve bacakta şişme yakınmaları düzelecektir. Belki de en önemlisi hastaların temel kuşkusu olan varislerin tekrarlama olasılığı en aza indirilecektir.

Prof. Dr. Kürsat Bozkurt

Skleroterapi (iğne tedavisi): Bacaktaki varislerin içine çok ince iğneler ile bir madde  verilerek toplardamarın tıkanmasıdır. Orta ve büyük çaplı damarlarda başarı şansı düşük olduğundan önerilmemektedir. Çapı 1-3 mm civarında olan varislerde kullanılabilir (resim 5). Uygulanan venin çapı arttıkça yöntemin başarısı azalmaktadır. Köpükle yapılan skleroterapi son 10-15 yıl içinde İspanya dan popüler hale gelmiş ve son zamanlarda bazı Batı Avrupa ülkelerinde de uygulanmaya başlanmıştır.Bu girişim muayenehane veya poliklinik koşullarında yapılmaktadır. Her seansta belli bir alan yapılmakta ve belirli aralıklarla hasta çağırılarak tedavi tamamlanmaktadır. Hasta girişim sonrası yürüyerek evine gidebilmekte, araba kullanabilmektedir. Girişim sonrası 3-5 gün arasında varis çorabı giyilmesi önerilmektedir. Başarı oranı yüksektir. Yan etkiler nadir olsa da görülebilir. Alerjik reaksiyon son derece nadirdir. Verilen ilacın damar dışına sızması renk değişikliğine yol açabilir. Tedavi sonrası bu bölgede oluşan morluklar ve şişlikler geçicidir.

Lazerle kılcal damar ve varis tedavisi: Son yıllarda lazer tedavileri çok büyük aşama kaydetmiştir. Günümüzde lazerler pek çok alanda güvenle kullanılmaktadır. Bu heyecan verici gelişmeler özellikle bacak varislerinin mavi ve kırmızı renkte olanlarında, yüzde ve vücudun herhangi bir yerindeki damar genişlemelerinin lazerle tedavisini olanaklı kılmıştır. Lazerle tedaviler gittikçe popüler olmaktadır. Çünkü yan etkileri çok azdır ve tedaviden hemen sonra günlük aktivitelerinize dönmeniz mümkündür. Kadın, erkek ve hatta çocuklarda lazerle tedavi mümkündür. Hem koyu tenli ve hem açık tenli kişilere lazer tedavisi yapılabilir. Tıbbi olarak uygun olup olmadığı uzman doktorlarca değerlendirildiği için en sağlıklı şekilde yapılır. Kanama bozukluğu, epilepsi hastaları, kalp pili taşıyan hastalar ve gebelere uygulama yapılmaz. Genellikle bir veya iki seans yeterlidir.2 seans arası ortalama 3-4 haftadır.

Bununla beraber tedavi sayısı damarların sayısı, rengi ve büyüklüğüne göre değişebilir. Tedavi uygulama süresi 15 dk ile 45 dk arasında değişir. Bu tedavinin en güzel tarafı günlük aktivitelerinize hemen dönebilmenizdir. Ağrı şikayeti çok azdır. Yapılan alanlarda hafif kabarma ve kızarıklık görülebilir. Ancak bu şikayetler birkaç günde geriler. Uygulama sonrası güneşlenmemek gereklidir. İşlem genelde güneşin çok yoğun olduğu yaz aylarında yapılmaz ancak çok uygulamak gerekirse güneş koruyucu kremle bölge korunmalıdır.Lazer tedavisi bacak damarlarında özellikle ince kılcal damar tipindeki mavi ve kırmızı renkli damarlarda başarıyla uygulanır.

Lazer tedavisi: Lazer teknolojisi varis tedavisinde son 5 yıldır gittikçe artan yaygınlıkta kullanılmaktadır. Cildin dışından verilen lazer ışınları ile çapı 1 mm altında olan toplardamar genişlemeleri yok edilebilir. Ancak daha geniş çaplı damarlar cilt dışından lazer ile tedavi edilmemelidir. Damarı kapatmak için gereken yüksek enerji ciltte yanıklara, renk değişikliğine ve parşömen gibi değişikliklere yol açabilir.

Günümüzde tüm dünyada en popüler tedavi büyük varislerin içten lazer ile kapatılmasıdır. Bu girişim eskiden hemen daima cerrahi tedavi gerektiren hastalarda rahatlıkla kullanılabilmektedir. İşlem sırasında öncelikle bir iğne ile damarın içine girilmektedir. Ardından Doppler ultrason denen bir cihaz kılavuzluğunda  öncü tel damarda uygun yere yerleştirilmektedir. Ardından lazer ışığını damar duvarına verecek olan ince tüp damar içinde ilerletilmektedir. Son olarak lazer kaynağı çalıştırılarak kontrollü olarak damarın içten tıkanması sağlanmaktadır. Bu yöntem önemli avantajlara sahiptir. Öncelikle lokal anestezi altında yapılabilmektedir. İşlem ortalama 30 dakika-1 saat sürmekte, hasta 1-2 saat dinlendikten sonra yürüyerek evine gönderilmektedir. İşlem sonrası hareketlerinde herhangi bir kısıtlama gerekmemektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde heryıl onbinlerce hasta bu yöntem ile tedavi edilmektedir.  Girişimin başarı oranı %98 civarındadır.  Bu yöntem varis yakınması olan olguların Yüzde 70’ine uygulanabilmektedir.  Başarı için iyi hasta seçimi çok önemlidir.

İşlemin komplikasyonları nadirdir. Olguların yüzde 20’sinde bacakta geçici morluk oluşabilir.  Yöntemin önemli dezavantajı maliyettir. Kullanılan lazer tüpleri tek kullanımlık olup herbiri 400 dolar civarındadır. Günümüzde bu teknoloji ülkemizde tarafımızdan yaygın olarak uygulanmaktadır. Lazere benzer şekilde damarın içten kapatılmasını sağlayan diğer bir yöntem ses dalgalarının kullanılmasıdır. Bu girişimin uygulanması lazer ile aynıdır. Tek fark lazer enerjisi yerine ses dalgaları kullanılarak tıkanma sağlanmasıdır. Bu yöntemde lokal anestezi altında yapılmakta ve hasta girişim sonrası evine gönderilebilmektedir.

Radyofrekans (Ses Dalgaları) Tedavisi: İlk 1999 yılında kullanıma girmiştir. Minimal invaziv bir işlemdir. Lokal ya da bölgesel anestezi ile yapılabilmektedir. Ses dalgaları ile ortaya çıkan enerjiden yararlanılır. Bu uygulama 20 milimetreye kadar olan safen damarları için yapılmaktadır. İyileşme süresi çok kısadır. Kozmetik olarak çok başarılıdır. Bu yeni teknolojik uygulama yöntemi lokal anestezi ile yapılmaktadır. Hastanın uygulama sonrasında hastahanede yatmasına gerek olmamaktadır. Ağrılı reflusu olan Varis Damarlarına diz altından iğne ile girildikten sonra, ince bir Radio Frekansı kateteri yerleştirilip Renkli Doppler görüntü desteği ile segmental ablasyon yöntemi uygulanarak 120°C enerji verilmektedir.
Kateterin 7cm’lik bölgeye 20 saniyelik segmental ablasyon yöntemi uygulanması sonunda kurutularak kateter dışarı çıkarılmaktadır. Total uygulama süresi bir hasta için 30 dakikayı, damara girildikten sonra 3.5 dakikayı geçmemektedir. Hastanın uygulama yapılan bacağına bandaj sarılarak 2-3 gün boyunca damarın kapalı kalmasına yardımcı olunmakta ve bu süreye müteakip basınçlı varis çorabı tedavisine geçilmektedir.
Bu yöntem ile tedavi edilen hastalar bir gün sonra normal aktivitelerine dönebilmektedir. Varisli hasta damarın kurutularak kapatılması sonucunda, sağlıklı yeni damarlar gelişerek onun yerini almaktadır. Normal kan akışı sağlandığında ağrı ve varise bağlı diğer oluşumlar iyileşmektedir. Uygulama sonrasında hastalarda morluk, şişlik ve yara izi olmamaktadır. Bu uygulama etkili ve başarılı olmaktadır.

Cerrahi tedavi: Burada amaç dıştan görülen varislerin çıkartılmasının yanısıra toplardamarların içinde yüksek basınca yol açan, ve hemen daima kasık bölgesindeki kapakçıkların yol açtığı  yetersizliğin giderilmesidir.  Bu yetersizlik giderilmezse hastaların yakınmaları süregelecek ve varisler kısa zamanda tekrarlayacaktır. Hastaların ameliyat öncesinde Doppler ultrason ile incelenmesi bu nedenle çok önemlidir. Eskiden ayak bileğinden kasığa kadar tüm toplardamar bir tel yardımı ile soyulmakta idi. Bu girişim artık son derece nadiren kullanılmaktadır. Çünkü diz altındaki ana yüzeysel toplardamarın kendisinde varis gelişme olasılığı azdır. Bu damar ileride yapılabilecek kalpte bir bypass operasyonu için gereklidir ve olabildiğince korunmalıdır. İdeal tedavi lazer veya ses dalgası enerjisi kullanarak kasık-diz arasındaki sorunu gidermek ve kalan yan dal varislerini bölgesel olarak çıkartmaktadır.

Hastada kapak yetersizliği yoksa tek gerekli olan genişlemiş varis yumaklarını üzerlerine yapılan küçük cilt kesileri ile çıkartmaktır. Bunlar cildin doğal çizgilerine paralel olarak yapılan 2-3 mm uzunlukta kesilerdir ve çoğu zaman dikiş gerektirmeden iyileşmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası iz kalmamaktadır. Girişim yan dal varislerin çokluğuna ve hastanın isteğine bağlı olarak genel anestezi veya lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Hasta genelde hastanede kalmamakta ve aynı gün ayağa kalkıp evine gidebilmektedir. 3-4 gün dinlenme önerilmekte ancak kesin yatak istirahati gerekmemektedir. 1-2 hafta varis çorabı önerilmektedir.

VARİSTEN KORUNMA YOLLARI
Varis gelişiminde muhtemel en önemli faktör genetik eğilimdir. Bunun üzerine hareket gerektirmeyen işlerde çalışan bireylerde varis gelişmektedir. Bu nedenle insanlar genetik yapılarını değiştiremeyeceklerinden ve kolay kolay meslek değiştiremeyeceklerinden varis oluşmasından kesin korunma sözkonusu değildir. Sigara ve içki kullanılmasının varis gelişmesi ile doğrudan bağlantısı yoktur. Ayrıca varis gelişimini engelleyecek bir ilaç bulunmamaktadır. Değişik kaynaklarda belirtilen varis önleyici kremlerin bilimsel olarak yararı gösterilememiştir.  Bu nedenle alınabilecek en önemli önlemler kilo kontrolü, düzenli egzersiz, uzun süre sabit poziyonda kalmama ve koruyucu varis çolabı kullanmaktır. Hasta her fırsatta bacağını yüksekte tutmalıdır. Varis hastalarının topuklu ayakkabıları olabildiğince az giymesi önerilmektedir.

VARİS YANLIZ BACAKLARDA MI OLUR?
Hayır. Vücudun her yerindeki damarlar genişleyebilir. Örneğin erkeklerde üreme organının etrafındaki toplardamarlarda genişleme olabilir ve bu kısırlık dahil olmak üzere değişik sorunlar yaratabilir. Kadınlarda vajina etrafındaki damarların genişlemesi nadir değildir. Çok sık görülen hemoroid (basur) hastalığı aslında bir varis türüdür.

Prof. Dr. A. Kürşat Bozkurt
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
www.kursatbozkurt.com