Vücutta Yara Oluşumu Önlenebilir

Bası yaraları, vücutta basınca maruz kalan kemik çıkıntıları üzerindeki yumuşak dokularda oluşur. Eskiden bu yaralar decubitis ülser olarak tanımlanırdı. Decubitis Latince bir kelime olup sırt üstü yatma anlamındadır. Oturan insanlarda da iskial bölgelerde yara açıldığından decubitis yerine bası yarası tanımı kullanmak daha doğrudur.
Bası yaralarının yüzde 85-90`ı vücudun belden aşağı bölgelerinde sıklıkla sakral, trokanter ve iskial bölgede görülür. Daha az olarak topuk, malleoller, pretibial bölge, dirsekler, scapula üzeri, occipital bölgelerde oluşur. Gelişmiş ülkelerde medülla spinalis hasarlı kişiler yaşamlarını tekerlekli sandalyeyle idame ettirdiklerinden bunlarda daha sık iskial bölgelerde bası yarası açılır. Ülkemizde ise bu hastaların büyük bir bölümü yatağa terk edildiğinden sakral ve trokanter bası yarası daha sık görülür.

Bası yaraları en çok deri duyarlılığından yoksun medülla spinalis hasarlı kişilerde, kronik hastalıklar nedeni ile uzun süre yatağa bağımlı kalan yaşlı ve bakımsız hastalarda görülür. Bası yaralarının etyolojisinde basınç önemli bir faktördür. Yara oluşumunda basıncın süresi, bası şiddetinden daha çok etkilidir. Kemik çıkıntılar üzerindeki yumuşak dokuyu etkileyen basınç bu bölgedeki kapiller basınçtan fazla olursa (35mm Hg üzerinde) ve bu uzun süre devam ederse hücresel düzeyde başlayan değişiklikler doku nekrozuna kadar giden hasarlar oluşturur. Bası kısa zamanda kalkarsa bölgesel iflamatuvar cevapla nekrobiotik değişiklikler geriye döner. Basınç uzun süre devam ederse kapiller dolaşım bozulur. Bunun sonucu yumuşak dokularda anoksi, küçük damarlarda tromboz gelişir. Venöz ve lenfatik mikrosirkülasyonun obstrüksüyonu metobolik ürünlerin birikmesine neden olup, doku nekrozunu hızlandırır. Olaya sekonder enfeksiyonun eklenmesi yarayı olumsuz yönde etkiler.

Gerilme güçleri de bası yaralarının oluşmasında önemli bir etkendir. Yatağın baş kısmının 30 dereceden fazla yükseltilmesi vücudun aşağı bölgelerinde gerilme yaratır. Basınç ve gerilme yara oluşumunu hızlandırır. Bunun dışında bölgesel sürtünme, ezik, maserasyon, kontrol edilmeyen spastisite, anemi, hipoproteinemi, vitamin eksiklikleri, alkolizm, ilaç bağımlılığı, diabet, periferik vasküler hastalıklar, kanser, ameliyat esnasında iyi yapılmamış sargı ve ateller bası yaralarının oluşmasında önemli diğer faktörlerdir.

BASI YARALARININ SINIFLANDIRILMASI
Bası yaralarında yaranın derinliği açısından değişik sınıflandırmalar kullanılmakla birlikte en sık kullanılan sınıflandırılmaya göre 5 evre mevcuttur.
1. Evre: Deride eritem, ödem ve endürasyon vardır. Bası kalkar iyi bakım yapılırsa olay reversibl olup iyileşme tamdır.
2. Evre: Dermisin içine ilerlemiş yüzeyel nekroz vardır. Konservatif tedaviyle iyileşme sağlanır.
3. Evre: Deride tam nekroz vardır Lezyon subkutan dokuya inmiştir. Sekonder enfeksiyon eklenirse yara komplike hale gelir. Geniş lezyonlarda cerrahi girişim gerekir.
4. Evre: Lezyon kemik dokusunu da içine almış, kemik çıkıntıya kadar inmiştir. Tedavi cerrahidir.
5. Evre: Lezyon kemik dokusu, eklem ve vücut boşluklarına yayılmış. Osteomyelit, patolojik kırıklar, eklemlerin dislokasyonu, iç organlara fistüller olabilir, septisemi gelişebilir. Lezyonun yayılımına göre çoğu zaman ciddi vakalardır. Cerrahi girişim gerekir.
Bu sınıflandırma her zaman klinik olarak gözlemlenmeyebilir. Çoğu zaman bası yarasında defekt koni şeklindedir. Koninin tepesi deride, tabanı derin dokular arasındadır.
Bazen deride görülen küçük lezyonun altında 4. ve 5. evre bası yarası çıkabilir.

BASI YARALARININ ÖNLENMESİ
Bası yaralarının önlenmesi için alınması gereken tedbirler bunların tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir.
Bası yaralarının önlenmesinde ilk aşama eğitimdir. Hasta ve ailesi, hastanede çalışanlar yara oluş nedenleri ve sonuçları hakkında eğitilmelidirler. Bu yaraları önlemek için en etkili yöntem sık sık pozisyon değiştirmektir. Sıklıkla bu hastalar 2-3 saatte bir pozisyon değiştirmelidir.
Tekerlekli sandalyede oturanlar her 2-3 saatte bir elleriyle kendilerini yükselterek bu bölgelerin kanlanmasını sağlamalıdırlar.
Deri ve yatak bakımı çok önemlidir. Deri her gün sabunlu su ile silinir, özenle kurulanır. Derinin dolaşımını, dayanıklılığını arttırmak amacıyla masaj uygulanır. Yatak çarşafları temiz ve kuru olmalıdır. Hastanın altındaki yatak ve çarşafta kırışıklar olmamalıdır.
Yatağa bağımlılarda idrar ve defekasyon sonrası temizlik çok önemlidir.

Bası yaralarının açılmasına sebep olabilecek anemi, hipoproteinemi, vitamin eksiklikleri, yanlış yapılmış sargı ve ateller, vücut direncini düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır.  Spastisite ile mücadele edilmelidir. Yara oluşumunu önlemek için birçok yatak, tekerlekli sandalye ve minderler geliştirilmiş olmasına karşın bası yaralarının tümünü engelleyecek bir gereç henüz üretilmemiştir.

TEDAVİ
Konservatif Tedavi: Bası yarası açılmışsa komplike hale gelmeden gerekli önlemlerin alınması gerekir. Evre 1 ve 2 de bası ortadan kaldırılır, iyi bir bakım yapılırsa iyileşme sağlanır. Bası devam ederse yara derinleşir komplike hale gelir.
Yara bakımında birçok topikal ajanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda yara bakımında çok ilerleme kaydedilmesine rağmen halen birçok yerde yara iyileşmesini geciktirecek , dokulara zarar verebilecek topikal ajanlar kullanılmaktadır. Yara temizliğinde kullanılabilecek en ideal solüsyon doku osmolaritesine en yakın laktatlı ringer ve serum fizyolojiktir. Betadin solüsyonu hücrelere en az zarar verebilecek nitelikte olup akıntılı efekte yaralarda kullanılabilir.
Topikal olarak kullanılan antibiotikler halen tartışmalı olmakla beraber bunlara kısa zamanda dirençli bakteriler gelişebilir, ekonomik değildirler. Sistemik olarak verilen antibiotikler bu yaralarda oluşan bariyer nedeniyle yara bölgelerine ulaşamazlar. Sistemik antibiotikler sekonder enfeksiyonlara karşı verilmelidir.

Bu yaralarda flora sık sık değişmekle beraber hastane enfeksiyonu açısından yara kültürü yapılmalıdır.
Yara bakımında son yıllarda birçok sentetik ve yarı sentetik maddeler geliştirilmiştir. Bunların çoğu hem ekonomik değiller, hem de yanlış kullanılmaktadır. Bu maddeler ancak çeşitli nedenlerle ameliyatı gecikebilecek vakalarda, yara temizse, nekroz yoksa ,geçici deri örtüsü olarak kullanılmalıdır. Bunların bazıları vücuttan dışarıya sıvı, elektrolit ve protein kaybını engeller.

Yara iyileşmesini hızlandıran çeşitli ajanlar mevcuttur. Hidroterapi , hiperbarik oksijen, ultrason, elektrik akımları, topikal olarak kullanılan bazı pomadlar, deri eklerinin kaybolmadığı yüzeyel yaralarda faydalıdır.

Deri eklerinin kaybolduğu derin yaralarda nekrotik dokunun uzaklaştırılmasından sonra, iyi bir topikal bakımla kenarlardan epitelizasyonla tüm yaralar kapatılabilir. Ancak oluşan skar dokusu, deri eklerinden yoksundur. Sürekli bası yarası açılmasına neden olabilecek özelliktedir. Skar dokusuyla iyileşen geniş yaralarda ileri dönemlerde kötü huylu deri tümörleri çıkabilir.

Cerrahi Tedavi: 3.4. ve 5. evrelerde bası yarası tedavisinde cerrahi yöntem kullanılır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kan değerleri düşükse ameliyat olabilecek normal değerlere getirilmelidir. Bası yarası tedavisinde başarılı olabilmek için nekrotik dokunun biran evvel uzaklaştırılması gerekir. Bunun için enzimatik debridman yöntemleri olmakla birlikte cerrahi debridman ve aynı zamanda defekt onarımı tercih edilmelidir. Tedavide amaç , yara bölgesine basınca dayanıklı, kanlanması iyi sağlam dokular getirmektedir. Onarımda kullanılan kas-deri ve fasya- deri fleplerinin kanlanmaları iyi olduğundan yara bölgesinde enfeksiyonla mücadelede diğer onarım yöntemlerine üstünlük sağlar. Cerrahi onarımda debridmanı takiben nüksleri önlemek için kemik çıkıntılar periyostu ile birlikte eksize edilir. 3. 4. ve 5. evre bası yaralarının cerrahi onarımında primer sütür, serbest deri greftleri, kas, kas-deri ve faysa-deri flepleri kullanılır. Serbest deri grefti ve primer onarımla tedavi edilen bası yaralarında nüks oranları yüzde 40 iken, kas-deri flepleriyle onarımda nüks oranı % 5 seviyelerine inmiştir. Bu nedenle defekt onarımda kas-deri ve fasya- deri flepleri tercih edilmelidir.

Cerrahi onarımda flep seçimi yapılırken hastanın ileride açılabilecek bası yaraları da göz önünde tutulmalıdır. Değişik bölgelerdeki bası yaralarında birçok flep tercihi olmasına rağmen, sakral bası yarasında ilk tercih Gluteus maksimus fasya-deri flebi, trokanter bölgede tensor faysa-lata flebi, iskial bölgede biseps femoris kas-deri flebi onarımda ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Medüllasipinalis hasarı olmayan hastalarda bası yarası onarımında, kullanılan kasa bağlı fonksiyon kayıpları oluşacağından kas ve kas- deri fleplerimecbur kalmadıkça kullanılmamalıdır.

AMELİYAT SONRASI BAKIM
Bası yaraları hastaların ameliyat sonrası bakımları çok önemlidir. Flep yapılan hastalar genellikle 3 hafta flep üzerine yatırılmazlar. Bu dönemde birinci haftadan itibaren hasta yatağında ameliyat özelliğine göre eklemlere pasif hareketler verilebilir. Ameliyattan sonra sipastisitenin önlenmesi yara detaşmanı açısından çok önemlidir. Vakumlu direnler 5-7. günlerde alınır, hastaya elastik bir korse giydirilir. Sütürler 10. günden sonra alınır. Flep yapılmış vakalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemişse 3 hafta sonra hastalar flep üzerine yatmaya başlayabilirler. Bu işlem günde 15 dakikayla başlar, 2 günde bir 5-10 dakikada arttırılabilir. Bu süre hiçbir zaman 2 saati geçmemelidir. Bası yaralı hastaların hastanede yatış süresi ortalama 5-6 haftadır. Ameliyat maliyetleri de düşünüldüğünde, bu yaraların açılmaması için alınması gereken önlemlerin daha kolay ve ekonomik olduğu görülmektedir.

Kaynak: Türkiye Omurilik Felçlileri Derneği
(www.tofd.org.tr)