Yumurtalıkları Uyarmak

Tüp Bebek Tedavisinde Yumurtalıkları Uyarmak İçin Hangi İlaç Protokolleri Kullanılmaktadır?

Tüp bebek tedavisinde amaç sperm ile döllenmeyi sağlayacak çok sayıda yumurta elde etmek ve böylece yüksek gebelik şansı olan embriyoların seçilerek kadın rahmine transferine imkan sağlamaktır. Bu işlem yapılırken yumurtaların erken ve kontrolsüz olarak çatlamasını önlemeye yönelik bir takım ilaçlardan yararlanılır. Bu amaçla kullanılan ilaçları iki ana gruba ayırabiliriz: GnRh analogları adı verilen birinci grup ilaçlar uzun yıllardır kullanılmaktadır, yumurta çatlamasını engelleyici etkilerinin ortaya çıkması için planlanan tedaviden önceki ayda adetin 3. haftasında kullanımlarına başlanmakta ve böylece uzun süreli kullanılmaları gerekmektedir. İkinci grup ilaçlar ise GnRh- antagonistleri adı verilen ve kullanıma girmesi daha yeni olan ilaçlardır. Bu ilaçların etkisi çok daha kısa sürede ortaya çıkmakta ve kısa süreli tedavi imkanı sağlamaktadır. Her iki ilacın sonuçlarına baktığımızda, eğer doğru kişilerde doğru şekillerde kullanılırsa gebelik başarısı açısından farklılıklar izlenmemektedir. Antagonist protokolü kullanımının bazı avantajları söz konusudur. Bunlardan en önemlisi tedavi sürelerini oldukça kısaltmaları ve tedavi sırasında hastaların en çok şikayetçi oldukları konulardan birisi olan uzun süreli yoğun enjeksiyonların sayısının azalmasıdır. Bununla beraber bu ilaçların kullanıma girmesi ile birlikte, kullanılan protokollerin çeşitliliğinin artması değişik hasta gruplarında hastaya özgü değişik tedavi uygulamaları yapılması şansını arttırmıştır.
“Hafif stimulasyon veya hasta dostu” adı verilen bu tedaviler daha az ilaç kullanılarak, daha az sayıda yumurta elde edilmesini sağlaması ve bunun yanında gebelik oranlarını etkilememesi açısından avantajlar sağladığı gibi,  tüp bebek tedavilerinin en korkutucu yan etkisi olan “ovaryan hiperstimulasyon sendromu” adı verilen, kontrolsüz bir şekilde yumurta büyümesi ve bunun sonucunda vücutta görülen ciddi sorunların ortaya çıkması ile karakterize riskleri de azaltmaktadır. Aynı şekilde, daha kısa süre ile daha az sayıda ilaç kullanılmasını amaçlayan bu tedaviler, tüp bebek tedavisinin maliyetini de azaltarak, tüp bebek uzmanları ve hastalar için gün geçtikçe daha fazla tercih edilen yöntemler olarak göze çarpmaktadır.

Üreme çağında kadınlarda ortaya çıkan kanser hastalığı doğurganlığı nasıl etkiler?

Kanser tedavilerindeki cerrahi, tıbbi ve teknolojik gelişmeler artan sağkalım oranları ile birlikte, yaşam kalitesinde iyileşmeye de yol açmakta ve fertilitenin (üreme fonksiyonlarının) devamlılığının sağlanması giderek daha büyük önem kazanmaktadır. A.B.D.`de 2001 yılında 625.000 kadına farklı ilerlemiş kanser tanısı konmuştur ve bu kadınların ortalama %8’i 40 yaşın altındadır ve her yıl 4000 kız çocuğu potansiyel olarak kısırlığa neden olabilen kemoterapi  (ilaç tedavisi) ve / veya radyoterapiye yani (ışın tedavisine) maruz kalmaktadır.
Günümüzde kanser tedavisi; koruyucu cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve allogenik kemik iliği transplantasyonundan (KİT) oluşmaktadır. Bu güncel tedavi yöntemleri ile bazı kanserlerde kür oranları %90’ı geçmiştir, ancak agresif radyoterapi, kemoterapi tedavi protokolleri sonrası kadın fertilitesini korumak için etkili klinik yöntemler oldukça azdır. Radyasyon veya kemoterapinin yumurtalıklar üzerine etkileri ilerleyici ve dönüşümsüzdür, tedaviler sonrası adetten kesilme ve infertilite problemleri sıklıkla karşılaşılan sorunlardır. Özellikle alkilleyici ajanlar ve ionizan radyasyon kullanımı erken over yetmezliğine yani erken menopoza yol açabilmektedir.

Kanser saptanan üreme çağındaki kadınlarda hastaların doğurganlığını nasıl koruyabiliriz?

Onkologların tedaviye başlayacakları hastalarında yumurtalık kapasitesini ve gelecekteki üreme fonksiyonlarının korunmasını dikkate almaları gerekmektedir. Tüp bebek uzmanı, jinekolojik onkolog ve medikal onkologların hastaları birlikte değerlendirmeleri, verilecek kemoterapi ve radyoterapi dozlarının tartışılması ve bu dozların oluşturacağı olası yumurtalık hasar riskleri yönünden, üremeyi koruyucu yöntemlerin hastaya anlatılması günümüzde kabul edilen uygun yaklaşım şeklidir.

Kanser saptanan kadınlarda fertiliteyi korumada günümüzde uygulabilen farklı stratejiler mevcuttur, ancak kanser tedavileri sonrasında doğurganlığın korunabilmesi amacı ile uygulanan bu farklı alternatiflerin birçoğu günümüzde halen deneysel yöntemler olarak kabul edilmektedir ve fertilitenin yeniden düzeleceğini garanti edemez. Embriyoların dondurulması; yumurtaların daha sonra kullanılmak üzere dondurularak saklanması ve dondurulmuş bir kısım yumurtalık dokusunun veya tüm yumurtalığın gelecekte transplantasyon (doku-organ nakli) için saklanması bu yöntemler arasındadır. Merkezimizde farklı kanser tanıları ile kemoterapi yapılması planlanan 9 hastada tedavilerinden önce laparoskopi ile yumurtalıklarından alınan parçalar dondurulmuştur.

Herhangi bir kanser tedavisi öncesinde, yapılacak tüp bebek tedavisi ve sonrasında elde edilen embriyoların dondurularak saklanması, günümüzde, bu hastaların daha sonraki dönemlerde doğurganlığını sağlamada kabul edilen en geçerli yöntemdir. Bu yöntemle, daha sonra bu embriyoların çözülerek transfer edilmesi %30 – 40 civarında gebelik şansı sağlayabilmektedir.

 Erkek infertilitesinde genetik incelemenin önemi:

Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerinde bulunan genlerdeki silinmeler  vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen, testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri, örneğin en sık görülen 47 XXY yani Klinefelter sendromu gibi genetik hastalıklarda  da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir. Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak konjenital bilateral vas deferens agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır. Bu sorunların tespit edildiği hastalarda tedaviye başlamadan önce genetik inceleme yapılması büyük önem taşımaktadır.

Talasemi (AKDENİZ ANEMİSİ), Hemofili gibi kalıtsal hastalıklar embriyolara genetik tanı yapılarak önlenebilir mi?

Bireyler, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarırlar. Bu nedenle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde DNA analizi yöntemi ile çok sayıda kalıtsal hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir. Kalıtsal bir hastalığa neden olan genetik bozukluğun tanımlanması için hastalığa neden olan genin yapısının belirlenmiş olması gerekmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu B-talasemi, hemofili, kistik fibrosis, orak hücre anemisi gibi hastalıklara sebep olan birçok genin yapısı belirlenmiş ve bunların genetik tanısına yönelik yöntemler geliştirilmiştir.

Tüp bebek tedavisiyle oluşturulan embriyolar anne rahmine yerleştirilmeden önce genetik açıdan incelenebilir. Böylece sağlıklı embriyonun seçimi gerçekleştirilir. Bu yöntemle merkezimizde, öncelikle anne baba ve varsa hasta çocuklara ait kan örneklerinde genetik bozukluğun gösterilmesi için genetik analizler yapılmaktadır. Daha sonra kalıtsal hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin tüp bebek yöntemi ile elde edilen embriyolarından alınan hücrelerde, hastalığa neden olan genetik yapı özel yöntemlerle çoğaltılmakta ve taranan hastalığa ait gen bölgesi DNA analizi yöntemi ile tanımlanabilmektedir. Sonuçta, kalıtsal hastalığı taşıyan embriyolar elenirken, sağlıklı embriyoların transferi ile genetik hastalık taşımayan çocukların dünyaya gelmesi sağlanabilmektedir.
Ayrıca; B-talasemi, fanconi anemisi ve lösemi gibi hastalıklarda, DNA dizi analizi yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanı sıra, HLA doku tiplemesi işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir. Bu yöntemle talasemi veya lösemi hastalığı saptanmış çocuklara sahip ailelerde, anne ve baba ile çocuğa ait doku tiplerinin belirlenmesinden sonra, hastalığı taşımayan embriyolar içerisinden doku tipi hasta çocuk ile uygun olan embriyolar seçilebilmektedir. Bu şekilde sağlıklı doğan çocukların kordon  kanı ve kemik iliğinin kullanılması ile hasta kardeşlerinin tedavisi mümkün olmaktadır.
Blastosist aşamasında olan embriyoya genetik tanı uygulanabilir mi?

Laboratuarda uygun kültür ortamında 5. günde blastosist aşamasına gelen embriyolara preimplantasyon genetik tanı amacıyla biyopsi işlemi uygulanabilmektedir. Blastosist aşamasındaki embriyonun trofektoderm hücrelerinden plasenta, iç hücre kitlesinden ise fetüs (bebek) gelişmektedir. Blastosist aşamasında embriyonun toplam hücre sayısı yaklaşık 40-150’dir. Blastosist biyopsisinde yalnızca trofektoderm hücrelerinden 5–6 hücre alınarak, iç hücre kitlesine dokunulmaz. Biyopsi ile alınan hücre sayısı arttığı için genetik incelemede tanı koyma başarısı yükselir. Alınan bu hücreler genetik hastalık yönünden sağlıklı ve/veya hasta kardeş ile doku uyumu olan embriyonun seçilmesi amacı ile genetik laboratuarına verilirken, embriyo gelişimi laboratuar koşullarında devam ettirilir. 24–48 saat süren yoğun genetik testler sonuçlanır. Belirlenen uygun embriyolar anne adayının rahim içine transfer edilir.
İlk kez ekibimiz tarafından, Akdeniz anemisi hastalığına sahip bir  çocuğu olan ailede tüp bebek yöntemiyle elde edilen embriyolardan, hasta çocukla aynı doku tipi ile uyumlu olan sağlıklı embriyolar, trofektoderm biyopsi yöntemi uygulanarak seçilmiş ve gebelik elde edilmiştir.
Transfer edileceek embriyo sayısı nasıl belirlenmektedir?

Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken hem yüksek gebelik oranlarının elde edilmesi hedeflenmekte, hem de çoğul gebelik riskinin mümkün olabilecek en az düzeyde olması amaçlanmaktadır.  Embriyo seçim kriterlerinin yetersizliği nedeniyle tüp bebek tedavisinin yapılmaya başlandığı ilk yıllarda çok sayıda embriyo transfer ediliyordu. Ancak zamanla yüksek teknolojik donanıma sahip merkezlerde, deneyimli ekiplerce seçilen protokol ve ilaçların en uygun dozlarda kullanımı, embriyoların doğal ortama yakın şartlardaki kültür ortamlarında geliştirilmeleri ve embriyoların seçim kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve özellikle blastosist dönemindeki embriyoların transferi rahime tutunma oranlarını arttırmıştır. Transfer edilecek embriyo sayısı kadın yaşı ve daha önce uygulanan başarısız tüp bebek denemeleri göz önüne alınarak, gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Merkezimizde transfer işlemi yapılmadan önce aileler ile görüşülerek bilgilendirme yapılmakta ve çoğul gebeliğin oluşturacağı riskler anlatılarak mümkün olduğunca iyi ve az sayıda embriyonun verilmesinin önemi vurgulanmaktadır. Merkezimizde uyguladığımız embriyo transfer stratejisi, sayı yeterli ise morula (4. gün) veya blastosist (5. gün) düzeyine ulaşmış 2 embriyonun rahim içine verilmesidir. Böylece üçüz ve üstü gebelikler dramatik olarak azaltılmaktadır. Ayrıca kadın yaşı çok genç ise ve tüp bebek uygulaması ilk kez yapılıyorsa, iyi kalitede blastosist varlığında tek embriyo transferi kolaylıkla planlanabilir.

 Embriyo dondurma işlemini öneriyor musunuz?

Tüp bebek tedavisinde amaç; yüksek gebelik oranlarına ulaşılırken, çoğul gebelik riskini de en aza indirmektir. Bu amaçla iyi gelişen ve özellikle blastosist aşamasına ulaşan bir veya iki embriyo rahim içine transfer edilmekte ve geride kalan sağlıklı embriyoların dondurularak saklanması önem kazanmaktadır. Bu işlemin gerçekleştirilmesi;  laboratuvar koşullarına ve uygulanan embriyo dondurma işlemlerinin kalitesine ve güvenirliğine bağlıdır.

Embriyoların dondurulması işlemi, transfer sonrası çok sayıda embriyosu bulunan hastalara önerilmesinin yanı sıra, bazı tıbbi nedenlerle   tüm embriyolarının dondurulmasına karar verilen hastalarda da başarıyla uygulanmaktadır. Tüm embriyoların dondurulması, genellikle hastanın rahim iç zarının (endometrium) uygun olmadığı veya hastada kullanılan hormon tedavisi ile yumurtalıkların aşırı uyarıldığı ovaryan hiperstimülasyon sendromunun görüldüğü durumlarda yapılmaktadır. Yanı sıra preimplantasyon genetik tanı (PGT) yöntemi ile normal tanısı konulmuş olan embriyo sayısının yüksek olduğu durumlarda da, embriyo transferi sonrası kalan embriyolar dondurulabilmektedir.

Embriyolar dondurulurken hangi yöntemler kullanılmaktadır?

Merkezimizde, embriyo transferi sonrası kalan ve blastosist aşamasında olan iyi kalitede embriyoların dondurulması için ‘vitrifikasyon’ yöntemi kullanılmaktadır. Vitrifikasyon yönteminin en önemli özelliği, embriyoların yüksek yoğunluktaki koruyucu madde ile 3–4 dakika muamele edildikten sonra, dakikada eksi 2000–20.000 santigrad derece soğutma hızı ile hasar görmeden dondurulabilmesine imkan sağlamasıdır. Klasik-yavaş embriyo dondurma yönteminin aksine, vitrifikasyon yani hızlı dondurma yöntemi ile, özellikle 3.gün, 4.gün (morula) ve blastosist dediğimiz 5. gün embriyoları çok daha başarılı bir şekilde dondurulabilmektedir. Dondurma yönteminin başarısını gösteren en önemli kriterlerden biri olan çözme sonrası embriyolardaki canlılık oranı, vitrifikasyon ile dondurulmuş embriyolarda neredeyse %100’e yakındır. Embriyo çözme sonrası yüksek canlılık oranına ilave olarak vitrifikasyon yöntemi, anne adaylarına yüksek gebelik şansı veren en başarılı dondurma yöntemidir.
Türkiye’de ilk uygulamaları 2003 yılında merkezimizde başlanan vitrifikasyon yöntemi ile şimdiye kadar yaklaşık 250 çiftimiz çocuk sahibi olmuştur. Başarıyla uygulanan vitrifikasyon tekniği ile dondurulan embriyoların, çiftin istediği dönemde çözülerek transfer edilmeleri ile yaklaşık %40 -45 oranında klinik gebelik şansı mümkün olmakta ve böylece bir kez hormon iğneleri kullanılarak yapılan tüp bebek tedavisi sonrası çiftin ‘toplam gebelik şansı’ artmaktadır.

Erkek infertilitesinde sperm seçimi nasıl yapılır?

Dünya genelinde tüm çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite sorunu mevcuttur ve infertil çiftlerin yarısına yakınında erkek kaynaklı problemler infertilite nedenini oluşturmaktadır. Günümüzde, tüp bebek uygulamalarında kullanılan sperm hazırlama teknikleri, intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ve son zamanlarda çok etkin olarak kullanılmaya başlanan ve yardımcı üreme teknikleri alanındaki en son gelişmelerden birisi olan IMSI, yani yüksek mikroskobik büyütme ile normal yapıda olduğu saptanan spermin mikroenjeksiyonu uygulamasıdır ve bu tekniklerin kullanılması erkek kaynaklı infertilite sorununa büyük ölçüde çare olmaktadır.

Mikroenjeksiyon işlemi (klasik ICSI), 200–400 kat mikroskobik  büyütme altında, hareketli spermler arasından, şekil olarak en düzgün olanların seçilmesine imkan vermektedir. Fakat bu durum sperme ilişkin bazı anormalliklerin tanımlanmasına imkan vermemektedir. IMSI işleminde kullanılan yüksek büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile mikroenjeksiyon için hazırlanan spermleri 8050 kata kadar büyütmek ve spermin başı içerisindeki DNA anomalilerini ayırt ederek seçim yapmak  mümkün olmaktadır.

Yapılan çalışmalarda; sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller (sıvı dolu kesecikler), DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.

Özellikle  şiddetli erkek faktörü olan vakalarda, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında  ve nedeni izah edilemeyen infertilite  durumlarında, spermin rolünü anlamaya ve uygun yapıdaki spermlerin seçilmesine olanak veren IMSI sistemi; blastosist evresine ulaşabilecek iyi embriyoların gelişimine de imkan vermesi yönünden bu alandaki yeni ve  önemli gelişmelerden birisidir.
Yapılan klinik çalışmalarda, özellikle sperm problemleri nedeniyle tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan ve şiddetli sperm problemleri olan vakalarda uygulanan IMSI ile yüksek gebelik oranları elde edilmiştir.

Prof. Dr. Semra Kahraman

Memorial Hastanesi Tüp Bebek Merkezi Direktörü

(www.memorial.com.tr)